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Andrea Fischer, deutsche Bundesministerin für Gesundheit

"Die Spielregeln müssen erst noch gefunden werden"

Zu grundsätzlichen Ethik-Fragen beim Einsatz von Gen-Diagnostik und Reproduktionsmedizin


In der äusserst komplexen Debatte über Möglichkeiten und Grenzen der modernen Medizin - von der Gendiagnostik bis zur Reproduktionstechnik - muss die Politik den Prozess nach der Suche von Spielregeln gestalten und dann auch entscheiden. Diese Ansicht vertritt die deutsche Bundes-Gesundheitsministerin Andrea Fischer. ONLINE REPORTS dokumentiert ihre Rede aus Anlass der konstituierenden Sitzung des Ethik-Beirats beim Bundes-Gesundheitsministerium am 15. November1999. Dem Beirat gehören Fachleute aus den Bereichen Medizin, Rechtswissenschaften, Theologie, Philosophie, Gesellschaftswissenschaften und Psychologie an.


Schon in der vergangenen Legislaturperiode hatte der damalige Bundes-Gesundheitsminister Horst Seehofer einen Ethik-Beirat berufen, dies aus der Einsicht, dass die Fortschritte der modernen Medizin und der neuen Biotechnologien völlig neue Fragen eröffnen, deren ethische Implikationen diskutiert und bewertet werden müssen. Die Zusammenhänge und Fernwirkungen sind derart komplex, dass eine Beratung durch ausgewiesene Experten unterschiedlicher Fachausrichtung notwendig ist. Aber nicht nur im Bereich der Biomedizin, sondern auch in anderen Bereichen des Gesundheitswesens, z.B. im Krankenversicherungs- und Pflegebereich und bei der Anwendung neuer Diagnostiken und Therapien werden uns zunehmend auch ethische Frage beschäftigen. Dies haben wir bei der Zusammensetzung des neuen Beirates berücksichtigt.

Bevor ich zu der Frage komme, welche Themen uns in der neuen Legislaturperiode besonders beschäftigen, möchte ich vorab noch die grundsätzliche Frage ansprechen, welches Ziel wir mit den Fragestellungen, die wir an Sie, an die Mitglieder des Ethik-Beirats zur Beratung weitergeben, verfolgen.

Tiefgreifende Veränderungen wahrscheinlich

Eine grundsätzliche ethisch-philosophische Debatte um Möglichkeiten und Auswirkungen der modernen Medizin wäre notwendig, aber wir, die Bundesregierung, kann sie nicht führen. Wir brauchen eine Beratung zu konkreten Entwicklungen der Wissenschaft und Forschung in den Gebieten der Medizin, die in ihren Konsequenzen tiefgreifende Veränderungen für die medizinische Behandlung am einzelnen Menschen oder für die Gesellschaft ergeben können und wo wir uns fragen müssen, ob gesetzgeberischer oder sonstiger Handlungsbedarf für die Politik besteht.

Der Hirnforscher Wolf Singer hat vor kurzem in der "Frankfurter Allgemeinen Zeitung" über den gesellschaftlichen Entscheidungsfimdungsprozess in der Biomedizin und Humangenetik gesagt, dass die Gesellschaft in einem permanenten Suchprozess Spielregeln finden müsse für den Umgang mit den durch die Biowissenschaften eröffneten neuen Handlungsmöglichkeiten. Und bezüglich der Politik sagte er: "In diesem Szenario muss die Rolle von Regierungen auf die Überwachung der Einhaltung der Spielregeln beschränkt bleiben. Dirigistische Einflussnahme zur Ausgestaltung der einzelnen Suchexperimente ist dann ausgeschlossen."

Mut zu absoluten Grenzen haben

Überwachung und Einhaltung von Spielregeln, keine dirigistische Einflussnahme - damit bin ich sehr einverstanden. Aber was ist, wenn die Spielregeln erst noch gefunden werden müssen? Dann, so meine ich, ist es Aufgabe der Politik, den Suchprozess zu gestalten, ihm einen Rahmen und eine Richtung zu geben und dann aber auch zu entscheiden. Hier müssen wir, wenn es nach unserer Verfassung oder aufgrund ethischer Erwägungen erforderlich ist, den Mut haben, auch absolute Grenzen zu setzen, wo wir das Mögliche nicht tun oder sogar verbieten.

Die Verantwortung zur Entscheidung hat der Wähler und die Wählerin uns gegeben. Dieser müssen wir gerecht werden, dafür müssen wir geradestehen, als Politiker mit der Verantwortung für das GemeinwohlMensch. Aber kein Mensch und auch keine Ministerin kann sich davon freimachen, subjektiven, das heisst innersten, moralischen und vielleicht auch christlichen Überzeugungen zu folgen. Diese persönliche Wertoritentierung muss die Politikerin offenlegen, damit ihre Vorschläge auch im Licht der subjektiven Meinung beurteilt werden können. (Sie lassen sich ohnehin nicht verbergen.)

Die Spielregeln, die die Gesellschaft sich gibt, müssen in einem Ausgleich der unterschiedlichen Werte und Ziele gefunden werden. Für einen solchen Suchprozess brauchen wir Hilfe und Beratung von sachkundiger Seite zur Beantwortung der Frage, ob und wenn ja, inwieweit und wie der Gesetzgeber den durch den Erkenntnisgewinn ermöglichten Fortschritt regulieren kann, soll oder muss. Darum ist dieser Ethikbeirat mit seiner pluralistischen Zusammensetzung, den unterschiedlichen Disziplinen, Erfahrungen und Ansichten, so wichtig. Es ist darüber hinaus unser Anliegen, den Entscheidungsprozess unter Einschluss einer möglichst breiten Fachöffentlichkeit und der Öffentlichkeit zu organisieren.

Sloterdijks "Menschenpark"

Peter Sloterdijk hat in jüngster Zeit mit seinem Vortrag "Regeln für den Menschenpark" für einige Aufregung gesorgt. Die Debatte um die ethischen Regeln im Zusammenhang mit der Fortpflanzungsmedizin und der Humangenetik, die seit Jahren in der Fachöffentlichkeit geführt wird, ist dadurch in die Tagespresse gebracht worden. Die Aufmerksamkeit, die eine auf sehr abstraktem Niveau geführte Debatte in der breiten Öffentlichkeit gefunden hat, zeigt, dass das Thema den Menschen nahegeht. Vielleicht entspringt die Bereitschaft, sich philosophisch-weltanschaulich auseinanderzusetzen, auch der Ratlosigkeit, wie denn umzugehen ist mit den tatsächlichen Möglichkeiten der modernen Biologie und Medizin und den damit verbundenen ethsichen, rechtlichen und gesellschaftlichen Implikationen.

Viele der heute diskutierten Techniken und Möglichkeiten bewegen sich noch eher im Bereich der Wünsche bzw. Science fiction als der Realität. Seriöse Wissenschaftler wissen - im Gegensatz zu machem Kritiker - sehr genau um die unendliche Komplexität ihrer Materie. Das "barbarische Potential" der Gattung Mensch im Wege der Keimbahntherapie zu beseitigen, ist biotechnologisch nicht möglich (abgesehen von der ethischen und moralischen Frage).Die Gene hängen von einem komplexen Funktionsgefüge ab, das man nicht punktuell steuern kann, abgesehen von den vielen anderen Faktoren, die den menschlichen Evolutionsprozess im allgemeinen und die menschliche Entwicklung im Einzelnen prägen.

Hinzu kommt, dass mit jeder neuen Erkenntnis auch immer neue und noch differenziertere Fragen entstehen, die Komplexität immer grösser wird und der Bereich des Unbeherrschbaren damit eher erweitert als reduziert wird. Es vermehren sich damit auch die Gefahren und Probleme.

Unmöglich Geglaubtes wird möglich

Andererseits hat die rasante Entwicklung der modernen Bio- und Gentechnologie bis vor kurzem noch Unmöglich Geglaubtes für die Zukunft möglich gemacht. (So hat z.B. im Januar 1998 der Biowissenschaftler Jens Reich vom Max-Delbrück-Zentrum noch gemeint, dass die Möglichkeit des Klonens von Menschen so un-wahrscheinschlich sei, dass ein Gesetz dagegen genauso sinnvoll sei wie ein Einwanderungsverbot für Marsbewohner. Heute zweifelt aber niemand mehr an der Machbarkeit. Und die Prognosen für die Zeitdauer bis zur Entschlüsselung des menschlichen Genoms durch das Human Genom Project werden immer kürzer, jetzt rechnet man nur noch mit wenigen Jahren.)

Triebfeder der Entwicklung ist fast immer der Wunsch nach Linderung individuellen Leides. Unter diesem visionären Blickwinkel werden das mögliche Ausmass der Entwicklung und die Folgen nicht gesehen. Wir dürfen meines Erachtens dieser Faszination des Wünschbaren nicht erliegen. Allein die Möglichkeit, Leid zu verhindern, kann nicht rechtfertigen, alles zu tun, ohne die Folgen zu berücksichtigen.

Insofern ist für mich die von Sloterdjik ausgelöste Diskussion hilfreich: Sie gibt einen erneuten Anstoss für die Folgendiskussion, die wir dringend brauchen. Hans Jonas hat das so formuliert: "Die Menschen der technologischen Zivilisation haben weitaus mehr Handlungsmöglichkeiten als Vorstellungen von deren Folgen." Ich denke, wir brauchen ein Selbstverständnis, einen Grundkonsens über das Selbstbild der Menschen in der Gesellschaft, an dem die konkreten Möglichkeiten gemessen werden.

Bio- und Gentechnologie-Debatte muss öffentlich geführt werden

Wie kommen wir dahin? Nur in der kompetenten und sachlich geführten Auseinandersetzung liegt die Chance, für das Machbare auch einen von der Gesellschaft als Ganzes getragenen Rahmen zu finden. Und der Gesetzgeber muss sich aufgrund seiner Verantwortung dort einmischen, wo Machbares nach der Übereinstimmung mit ethischen Grundvorstellungen hinterfragt werden muss und Haltelinien für die auf gesellschaftlichem Konsens beruhenden Wertvorstellungen normiert werden müssen.

Die Frage, welche der medizinischen Anwendungsmöglichkeiten der Bio- und Gentechnologie von einem gesellschaftlichen, ethischen Konsens getragen werden, muss öffentlich diskutiert werden. Der Prozess der Meinungsbildung muss über den Kreis der Wissenschaften hinaus in breite Bevölkerungskreise getragen werden. Der gesellschaftliche Diskurs muss viele Menschen möglichst unterschiedlicher Herkunft und Ausbildung erfassen. Denn die gentechnischen Möglichkeiten wecken verständliche Wünsche in den einzelnen Menschen.

Gefahr der Entsolidarisierung mit behinderten Menschen

Grenzen wurden bereits mit der Methode der künstlichen Befruchtung überschritten. Mit Modifikationen der Verfahren - wie die Methode der Mikroinjektion (ICSI) - wird massiv in die Natur eingegriffen. Und die heute übliche und allgemein akzeptierte genetische Diagnostik, die bereits auf molekularbiologische Diagnosen von Erbkrankheiten zurückgreifen kann, verändert, wenn auch indirekt, den Genpool der Spezies Mensch. Durch die selektiven Absichten und Ziele der pränatalen Diagnostik wird der sich entwickelnde Mensch zum Objekt fremder Interessen, und es besteht die Gefahr der Entsolidarisierung z. B. mit behinderten Menschen.

Wenn solchen Anwendungen Grenzen gesetzt werden sollen, weil eine gesellschaftliche Übereinstimmung dies fordert, so muss der Gesetzgeber dies tun. Dies ist unsere Verantwortung. Um diese im besten Sinne ausfüllen zu können, brauchen wir Beratung.

Es gibt es zur Zeit vor allem zwei Themenkomplexe, die wir nach dem Gesagten in den Mittelpunkt Ihrer Beratungstätigkeit setzen wollen. Die zunehmenden Möglichkeiten der prädiktiven Tests und die Fortpflanzungsmedizin.

Ein Beispiel, wie auf der einen Seite der Erkenntnisgewinn durch moderne wissenschaftliche Methoden enorm erweiterbar ist, auf der anderen Seite dadurch aber proportional Probleme gesellschaftlicher und ethischer Art neu entstehen, sind die prädiktiven genetischen Tests. Nicht nur im Krebsbereich sind inzwischen eine Reihe von Veränderungen an bestimmten Genen bekannt, deren ererbtes Vorliegen mit hoher Wahrscheinlichkeit die Entstehung einer späteren Erkrankung erwarten lassen.

Wie wünschenswert ist der medizinische Erkenntnisgewinn?

Es erscheint zunächst durchaus vorteilhaft, wenn ein vererbter genetischer Defekt erkannt werden kann, bevor die Krankheit aufgetreten ist. Gilt dies aber auch dann, wenn keine, oder keine akzeptable, d.h. überschiessende oder nicht ausreichende medizinische Interventionsmöglichkeit vorhanden ist, wie dies derzeit bei der überwiegenden Zahl der getesteten genetischen Dispositionen der Fall ist oder wenn keine akzeptable Prävention möglich ist?

Es stellt sich also mit jedem neu identifizierten vererbbaren Gendefekt immer drängender die Frage, wie mit diesen Erkenntnismöglichkeiten umgegangen werden soll und ob und welcher Regulierungsbedarf neben dem ärztlichen Standesrecht besteht. Diese Frage wird sich in der nächsten Zeit um so dringender stellen, als die sich entwickelnde DNA-Chip-Technologie und die damit einhergehende Automatisierung der Gendiagnostik die Möglichkeit schafft, auf immer kostengünstigere Weise immer mehr genetische Eigenschaften immer schneller und einfacher zu diagnostizieren, und damit die Erkenntnismöglichkeiten um Dimensionen erweitert werden. Reichen die international getroffenen Empfehlungen und die Regelungen und Empfehlungen des ärztlichen Standesrechts aus, welche z.B. sind:

• dass niemand zu einer genetischen Testung gezwungen werden darf und dass vor und nach der Testung eine Beratung zu erfolgen hat (informed consent)

• dem Getesteten die Kenntnisnahme des Testergebnisses nicht aufgezwungen werden darf und

• das Testergebnis weder Dritten offenbart und die Offenbarung auch nicht vom Getesteten verlangt werden darf.

Viele Probleme sind aber weit schwieriger in einer adäquaten Form lösbar, von denen ich nur einige, die gerade auch Antworten der Ethik erfordern, nennen will:

• Wer darf einen genetischen Test in Anspruch nehmen oder umgekehrt, darf der Test - unabhängig von der Frage der Kostenübernahme - verweigert werden, nur weil die betreffende Person nicht zur definierten Risikogruppe zu gehören scheint?

• Wie steht es mit der Geheimhaltung des Testergebnisses, wenn aus den erforderlichen medizinischen Konsequenzen, z. B. engmaschigen Kontrollen zur Krebsfrüherkennung, für die Krankenversicherung deutlich wird, dass hier ein positives Ergebnis vorliegt?

• Was ist erlaubt oder ggf. sogar zu fordern, wenn eine positiv getestete Person nicht gestattet, dass nahen Verwandten, die gegebenenfalls auch Träger des defekten Gens sind, dieses Risiko mitgeteilt wird?

Solche Fragen müssen geklärt werden, wenn die immer mehr zunehmenden Erkenntnismöglichkeiten nicht dazu führen sollen, dass die Menschen mit einem Wissen konfrontiert werden, das sich für sie letztlich eher belastend als nutzbringend erweist.

In Anbetracht der rasanten Geschwindigkeit der Entwicklung des Human Genom Projectes und der Chip-Technologie ist es meines Erachtens Zeit, sich über die Frage der Notwendigkeit und rechtlichen Qualität von Regelungen klar zu werden.

Kein Recht auf Erfüllung des Kinderwunsches um jeden Preis

Das zweite Thema ist die Fortpflanzungsmedizin, bei dem wir einen grundlegenden Handlungsbedarf sehen. 1978 kam das erste extrakorporal gezeugte Kind in England zur Welt. Damit begann weltweit eine stürmische Entwicklung im Bereich der medizinisch unterstützten Fortpflanzung. Tiefgreifende Bewusstseinsänderungen in der sozialethischen Auffassung unserer Gesellschaft haben die Bereiche Sexualität, Ehe und Familie seitdem ergriffen. Die Errungenschaften der modernen Fortpflanzungsmedizin mit ihrer Rationalisierung des Geschlechtslebens finden eine zunehmende Akzeptanz und bestimmen das Schicksal vieler Menschen. Jährlich werden in Bundesrepublik Deutschland bis zu ca. 6.000 Kinder nach einer künstlichen Befruchtung geboren. Nach vorsichtigen Schätzungen sind in der Bundesrepublik Deutschland derzeit über zwei Millionen Ehepaare vorübergehend oder auf Dauer ungewollt kinderlos.

Die moderne Fortpflanzungsmedizin hilft ungewollt kinderlosen Paaren, ihren Kinderwunsch zu erfüllen. Kinderlosigkeit gilt auch heute - obwohl die materielle Bedeutung von Kindern als individuelle Vorsorge nicht mehr gegeben ist - als grosses Unglück. Der Wunsch nach Kindern und seine Erfüllbarkeit haben einen hohen Rang und rechtfertigen deshalb Bemühungen, die Ursachen für ungewollte Kinderlosigkeit zu überwinden. Es gibt meines Erachtens jedoch kein Recht auf Erfüllung eines Kinderwunsches um jeden Preis.

Die moderne Fortpflanzungsmedizin birgt auch Gefahren, vor allem für das ungeborene Leben. Der subjektive Leidensdruck und die Wünsche nach einem leiblichen Kind setzen die Fortpflanzungsmedizin unter starken Handlungsdruck. Dabei besteht die Gefahr, das komplexe Geschehen auf ein krankhaftes Organ zu reduzieren. Zu kurz kommt dabei das geduldige Warten auf die spontane Schwangerschaft, aber auch ein zurückhaltenderes therapeutisches Vorgehen, um psychische Konflikte und psychosomatische Sterilitätsgründe zu behandeln. Eine Gefahr liegt also darin, dass das Engagement von Wissenschaft, Medizin und Gesellschaft mehr der Sterilitätstherapie mit immer komplizierteren Techniken gilt, als der Ermittlung und Bekämpfung der Sterilitätsursachen.

Gefahr des Missbrauch des Embryos zu Forschungszwecken

Die neuen Techniken der Fortpflanzungsmedizin gehen mit menschlichen Ei- und Samenzellen um, damit dem Leid kinderloser Eltern abgeholfen wird. Aber gleichzeitig ermöglichen sie damit überhaupt erst den Zugriff auf das menschliche Leben in seinem frühesten Stadium ausserhalb des Mutterleibes und damit auch die Möglichkeit der Verwendung des Embryos zu anderen Zwecken als der künstlichen Befruchtung, zu Forschungszwecken, zum Missbrauch und zur Manipulation am Embryo.

Hier sind wir wieder mit der Frage konfrontiert, ob alles, was mittlerweile im Kampf gegen Krankheit und Leid möglich ist, auch praktiziert werden soll.Aus meiner Sicht sollte der Ausgangspunkt aller Bewertungen sein, dass die Menschlichkeit des Menschen im Kern auf seinem natürlichen Werden beruht. Die Würde des Menschen gründet wesentlich in der Natürlichkeit seines Ursprunges, die er mit allen anderen Menschen teilt. Daher sind wir gefordert zu fragen und zu klären, ob wir alles dürfen, was wir können und dies dann auch gesetzlich zu regeln.

Allein diese ungeklärten Fragen zeigen, dass auch wenn Methoden als technisch anwendungsreif angesehen werden, dies nicht heisst, dass diese Verfahren ethisch ausdiskutiert und in ihren Folgen tatsächlich absehbar wären.

Die Anwendung der neuen Biowissenschaften auf den Menschen wird meines Erachtens das Leben der Menschen in den nächsten Jahrzehnten mehr verändern als alle wissenschaftlichen Revolutionen vorher.

Leiden und Krankheit wird es immer geben

Dabei treibt mich vor allem folgende Frage um: Verändert nicht die Möglichkeit, Krankheiten immer mehr zu verhindern, nicht entstehen zu lassen, die Wahrnehmung von Leiden und Krankheit? Besteht nicht dadurch die Gefahr einer schleichenden Abwertung von krankem, der Diskriminierung von behindertem Leben? Dabei ist die Fiktion eines Lebens ohne Krankheit nicht umsetzbar, denn Leid und Krankheit, durch Unfälle und Geburtsschäden etwa, wird es immer geben.

Die 72. Gesundheitsministerkonferenz hat im Juni 1999 in einem Beschluss des Bundesministeriums für Gesundheit gebeten, den Entwurf eines Fortpflanzungsmedizingesetzes vorzulegen. Die Konferenz halte es angesichts der rasch fortschreitenden Entwicklungen auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin sowie des festgestellten Regelungsbedarfes für dringend erforderlich, die Arbeiten an einem solchem Gesetz wieder aufzunehmen. Das Bundesministerium für Gesundheit bereitet ein Symposium vor, das im Mai nächsten Jahres über zwei Tage hinweg die verschiedenen Aspekte der Fortpflanzungsmedizin beleuchten soll, so den Status und Schutz des Embryos und die damit zusammenhängenden Regelungen des Embryonenschutzgesetzes, die Präimplantationsdiagnostik, die Verwendung embryonaler Stammzellen und die Klonierung und Kultivierung menschlicher embryonaler Stammzell-Linien, die Eizell- und Samenspende und die Fragen des Status von Elternschaft und Abstammung. Die wesentlichen und regelungsbedürftigen Aspekte sollen auf der Grundlage von Leitfragen von Experten dargelegt und diskutiert werden.

Das Symposium soll eine Grundlage zur Aufarbeitung der mit dem Themenkomplex verbunden ethischen Implikationen sein. Wir wünschen uns Ihre Teilnahme und erhoffen uns, dass der Ethik-Beirat danach ein Votum zu den einzelnen Fragen abgeben wird.

(Zwischentitel von der Redaktion gesetzt)

11. Dezember 1999


DEBATTE: GEN- UND REPROTECHNIK ETHIK

Andrea Fischer (Bündnis/Die Grünen)
Deutsche Bundesministerin für Gesundheit


Nach dem Abitur absolvierte sie von 1978 bis 1981 eine Lehre zur Offsetdruckerin und war anschliessend bis 1985 als Druckerin und Korrektorin tätig. Von 1985 bis 1990 studierte sie Volkswirtschaftslehre und machte ihr Diplom über soziale Grundsicherungssysteme im europäischen Vergleich. Danach arbeitete sie von 1990 bis 1991 als wissenschaftliche Mitarbeiterin beim Europa-Parlament, danach zwei Jahre am Wissenschaftszentrum Berlin und schliesslich bei der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, wo sie sich mit der Zukunft der Rentenversicherung befasste.


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